学校感染症に関する登校申出書

療養経過について 

　生　徒　名	
　　　　　年  　組   番号(　　) 氏名     	

症状の発現
	
 日　　　時	
　　　月　　 　日(　　)     :    ごろ	
	
 症　　　状		

医療機関受診

 

	
 日　　　時	
  　　月　　　　日(　　)     :    ごろ	
	
 医療機関名		
	
 診　断　名	

 医師からの指示事項	

その他

学校にお知らせしたいこと	
 	
(インフルエンザの場合)
熱が下がった日時              月　　　日(　　)     :    ごろ	
 
医師の指示に従い、治癒しましたので、本日より登校させることといたします。

　令和　　　年　　　月　　　日

                               　　 保護者名                          　　 印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校感染症に関わる登校申出書
                                  (記入例)
療養経過について 

　生　徒　名	
○　年 ○　組   番号(○) 氏名   ○    ○    ○     ○     	

症状の発現
	
 日　　　時	
　　○   月　○　日(○)  ○  :  ○○  ごろ 	
	
 症　　　状	
  発熱３８度５分
  頭痛あり、鼻水あり	

医療機関受診

 

	
 日　　　時	
  　○   月　○　日(○)  ○  :  ○○  ごろ 	
	
 医療機関名	
  ○○○○　クリニック	
	
 診　断　名	
 インフルエンザ（A型)	
	
 医師からの指示事項

  タミフルを処方したので、きちんと飲むこと。
　熱が下がり、２日経過すれば、登校可。              など	

その他

学校にお知らせしたいこと	
 	
（インフルエンザの場合）
熱が下がった日時   　　    ○   月　○　日(○)  ○  :  ○○  ごろ 	
 
医師の指示に従い、治癒しましたので、本日より登校させることといたします。

　令和　　　年　　　月　　　日

                               　　 保護者名                          　　 印